Le dépistage des cancers fait partie des grands outils de prévention en santé publique, permettant chaque année de sauver des milliers de vies par une détection précoce. En France, les programmes organisés s’adressent en priorité aux adultes de 50 à 74 ans pour le cancer colorectal, le cancer du sein (50-74 ans) ou du col de l’utérus (25-65 ans). Mais au-delà de ces âges « cibles », qu’en est-il des personnes âgées résidant en EHPAD, particulièrement dans un département comme la Seine-Saint-Denis, qui présente des particularités sociodémographiques et sanitaires fortes ?

La Seine-Saint-Denis, département jeune et populaire, compte aussi une population de personnes âgées en augmentation : près de 104 000 personnes de plus de 75 ans y résident (Source : INSEE 2020). Le nombre de places en EHPAD reste cependant inférieur à la moyenne francilienne, et les indicateurs de précarité sont marqués. L’espérance de vie y est la plus faible d’Île-de-France, avec des inégalités sociales influant directement le recours aux soins.

Les résidents d’EHPAD dans le 93 présentent :

• Un état de santé souvent plus dégradé que la moyenne nationale
• Un cumul de facteurs de vulnérabilité : maladies chroniques, dépendance, isolement social, limitations cognitives
• Un accès fluctuant à la prévention et au dépistage, parfois freiné par l’offre de soins, la barrière linguistique ou la méfiance vis-à-vis du système de santé

Le paradigme du dépistage vise la prévention, avec un bénéfice attendu supérieur au risque. Or, chez la personne âgée, la validité de cette équation n’est pas systématique.

Les études montrent que :

• Les cancers sont plus fréquents avec l’âge : près de 60 % des nouveaux cas après 65 ans (Santé Publique France)
• Les EHPAD accueillent en majorité des personnes très âgées : âge moyen 86 ans, selon la CNSA
• Le taux de survie à 5 ans après diagnostic d’un cancer dépend fortement de l’état général, plus que de l’âge civil

Deux questions clés apparaissent :

• Le dépistage a-t-il un impact positif sur la qualité et l’espérance de vie en EHPAD ?
• Quels risques, notamment de surdiagnostic ou d’effets indésirables, sont associés à ces pratiques chez cette population ?

Les recommandations nationales françaises prévoient l’arrêt du dépistage organisé du cancer du sein et du côlon à 74 ans, bien que le médecin traitant puisse proposer un dépistage après cet âge en fonction de l’état général de la personne (HAS).

Pour le cancer de la prostate, il n’existe pas de dépistage systématique recommandé à tout âge, en raison du risque élevé de surdiagnostic et des conséquences parfois lourdes des traitements sur la qualité de vie.

Ce qui prime, selon la Haute Autorité de Santé :

• L’évaluation personnalisée : chaque situation doit être analysée individuellement selon l’état de santé, l’espérance de vie estimée, la volonté de la personne et le bénéfice attendu du dépistage
• L’information claire et accessible au patient, à ses proches et à l’équipe soignante

Le dépistage peut être pertinent chez certaines personnes âgées, notamment celles en situation de « vieillissement réussi », autonome et sans comorbidités lourdes. Mais en EHPAD, l’état de santé global des résidents est souvent caractérisé par une fragilité accrue.

Plusieurs études françaises et internationales le soulignent : chez les résidents d’EHPAD, les cancers dépistés sont souvent découverts fortuitement ou au moment de l’apparition de symptômes, et le traitement n’est pas systématiquement initié en raison de l’état général du patient et des risques d’effets secondaires (Source : ONCOGÉRIATRIE, SFAP).

Le dépistage n’est pas un acte neutre. Il expose à des risques spécifiques, particulièrement dans un contexte de vulnérabilité accrue :

• Faux positifs menant à des examens invasifs (coloscopie, mammographie) parfois difficiles à supporter
• Surdiagnostic de cancers à évolution lente ou indolente, peu susceptible d’impacter la durée ou la qualité de vie
• Effets secondaires parfois graves des investigations complémentaires : saignements, infections, angoisse et perte d’autonomie
• Bénéfice tardif du dépistage rarement en phase avec l’espérance de vie en EHPAD

Un rapport du HCSP (Haut Conseil de la santé publique, 2023) alerte sur le « niveau de médicalisation souvent inadapté aux fragilités cumulées », rappelant que la priorité en EHPAD doit rester l’accompagnement global, le confort et le respect des choix de vie.

Sur le terrain, les professionnels de santé d’EHPAD évoquent régulièrement la difficulté d’appliquer les recommandations génériques face à la diversité des situations individuelles. Parfois, des familles expriment une volonté de « tout tenter », là où la personne âgée elle-même souhaite éviter des examens supplémentaires.

Une enquête menée par Santé Publique France en 2022 dans plusieurs EHPAD franciliens révèle que :

• Seuls 18 % des résidents en EHPAD ont bénéficié d’un acte de dépistage du cancer du sein ou colorectal dans l’année précédente
• La plupart des décisions de dépistage résultent d’échanges tripartites : résident, famille, équipe soignante
• Les facteurs prédictifs du recours au dépistage sont : l’autonomie, l’absence de trouble cognitif sévère, la présence d’un médecin traitant référent

L’accompagnement éthique prime, dans un dialogue éclairé et sans pression sur la personne.

Dans le 93, la problématique du dépistage en EHPAD est d’autant plus complexe que les spécificités locales s'ajoutent :

• Des parcours de soins parfois hachurés : mobilité réduite, pénurie de spécialistes
• Des freins culturels et une méfiance vis-à-vis des systèmes médicaux
• Des difficultés d’information : langue, accès numérique

Pour autant, certaines initiatives visent à mieux cibler la prévention, non pas par un « dépistage de masse » mais par des actions adaptées comme :

• Des réunions d’information à destination des proches aidants
• Un appui renforcé des infirmiers coordinateurs dans l’accompagnement des choix de soin
• Le recours systématique à l’avis gériatrique pour toute décision de dépistage

La formation des équipes, la sensibilisation au consentement éclairé et à la proportionnalité des soins sont encouragées par l’Agence Régionale de Santé Île-de-France.

Face à la diversité des profils, il n’existe pas de « recette unique ». Le dépistage individuel du cancer en EHPAD en Seine-Saint-Denis ne doit ni être systématique, ni proscrit : il s’envisage dans une approche d’accompagnement global, attentive à la singularité de chacun.

Le point central demeure l’écoute, le respect des choix de vie et une évaluation au cas par cas. La meilleure prévention ? Rester attentif : à la parole de la personne âgée, à ses souhaits, à ses priorités. En d’autres termes, avancer ensemble, en mettant toujours le bien-être et l’humanité au centre de la décision médicale.

Pour des informations complémentaires : Haute Autorité de Santé, Santé Publique France, INCa.